INFERTILIDADE
CASAL INFÉRTIL
O casal infértil é aquele que, com mais de um ano de relações sexuais desprotegidas (sem uso de método anticoncepcional) e freqüentes, não conseguiu engravidar.
INCIDÊNCIA
Dez a 20% da população de casais tem problemas para procriar. A incidência de infertilidade é diretamente proporcional a idade da mulher. No Brasil existem cerca de 15 milhões de casais inférteis.
GRAU
A infertilidade pode ser primária ou secundária:
Infertilidade Primária: O casal nunca engravidou antes.
Infertilidade Secundária: O casal já teve uma gestação anterior.
CAUSAS
A infertilidade pode ser devido a:
CASAL INFÉRTIL
O casal infértil é aquele que, com mais de um ano de relações sexuais desprotegidas (sem uso de método anticoncepcional) e freqüentes, não conseguiu engravidar.
INCIDÊNCIA
Dez a 20% da população de casais tem problemas para procriar. A incidência de infertilidade é diretamente proporcional a idade da mulher. No Brasil existem cerca de 15 milhões de casais inférteis.
GRAU
A infertilidade pode ser primária ou secundária:
Infertilidade Primária: O casal nunca engravidou antes.
Infertilidade Secundária: O casal já teve uma gestação anterior.
CAUSAS
A infertilidade pode ser devido a:
Causa feminina (aproximadamente 30%)
Causa masculina (aproximadamente 30%)
Causa mista - masculina e feminina (aproximadamente 30%)
Infertilidade sem causa aparente (aproximadamente 10%)
Infertilidade Feminina
Causa ovulatória:
Causa masculina (aproximadamente 30%)
Causa mista - masculina e feminina (aproximadamente 30%)
Infertilidade sem causa aparente (aproximadamente 10%)
Infertilidade Feminina
Causa ovulatória:
Quando não ocorre a ovulação. Nesses casos, geralmente o ciclo é irregular. A anovulação (ausência de ovulação) pode ser de causa central ou periférica.
Causa Tubária:
Quando as trompas têm funcionamento inadequado ou estão obstruídas. Pode ser secundária à infecção pélvica, após cirurgias na pelve ou endometriose.
Causas uterinas:
Causa Tubária:
Quando as trompas têm funcionamento inadequado ou estão obstruídas. Pode ser secundária à infecção pélvica, após cirurgias na pelve ou endometriose.
Causas uterinas:
Alterações anatômicas do útero como septos, miomas, pólipos endometriais, infecções uterinas.
INVESTIGAÇÃO DOS FATORES FEMININOS
Fator Ovulatório
Regularidade do ciclo menstrual
Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo
Biópsia de Endométrio
Pode haver indicação de outros exames hormonais
INVESTIGAÇÃO DOS FATORES FEMININOS
Fator Ovulatório
Regularidade do ciclo menstrual
Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo
Biópsia de Endométrio
Pode haver indicação de outros exames hormonais
Fator Tubáreo e peritoneal
Histerossalpingografia (Rx contrastado da cavidade uterina e trompas)
Histerossonosalpingografia (Avaliação da permeabilidade tubária por método ultrassonográfico)
Videolaparoscopia
Fator Uterino
Histerossalpingografia
Histeroscopia (visualização da cavidade uterina)
INFERTILIDADE MASCULINA
Avaliação
História de gestações anteriores
Consulta com urologista
Espermocitograma
Histerossalpingografia (Rx contrastado da cavidade uterina e trompas)
Histerossonosalpingografia (Avaliação da permeabilidade tubária por método ultrassonográfico)
Videolaparoscopia
Fator Uterino
Histerossalpingografia
Histeroscopia (visualização da cavidade uterina)
INFERTILIDADE MASCULINA
Avaliação
História de gestações anteriores
Consulta com urologista
Espermocitograma
VALORES NORMAIS DO ESPERMOGRAMA SEGUNDO OS CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Volume: 1,5 - 6 ml
ph: 7 - 8
Concentração: > 20 milhõe/ml
Motilidade: > 50%(a + b) > 25% (a)
Morfologia: > 30% normais
Vitalidade: > 50%
Leucócitos: 1milhão/ml
ph: 7 - 8
Concentração: > 20 milhõe/ml
Motilidade: > 50%(a + b) > 25% (a)
Morfologia: > 30% normais
Vitalidade: > 50%
Leucócitos: 1milhão/ml
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE
Sempre que os ciclos forem ovulatórios, o espermograma normal e as trompas tiverem função adequada, estaremos frente ao diagnóstico de Infertilidade Sem Causa Aparente.
Tratamentos
Os tratamentos são dirigidos à causa da infertilidade. Seu médico, após a investigação poderá lhe orientar sobre as diversas possibilidades terapêuticas.
FATORES PROGNÓSTICOS NOS TRATAMENTOS PARA INFERTILIDADE
Sempre que os ciclos forem ovulatórios, o espermograma normal e as trompas tiverem função adequada, estaremos frente ao diagnóstico de Infertilidade Sem Causa Aparente.
Tratamentos
Os tratamentos são dirigidos à causa da infertilidade. Seu médico, após a investigação poderá lhe orientar sobre as diversas possibilidades terapêuticas.
FATORES PROGNÓSTICOS NOS TRATAMENTOS PARA INFERTILIDADE
Idade da mulher:
Provavelmente é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos. Mulheres após os 40 anos apresentam diminuição significativa da fertilidade.
Tempo de infertilidade:
Provavelmente é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos. Mulheres após os 40 anos apresentam diminuição significativa da fertilidade.
Tempo de infertilidade:
O prognóstico é melhor quando existe menos de 3 anos de infertilidade, principalmente naqueles casais com infertilidade sem causa aparente.
Infertilidade secundária:
São casos considerados de melhor prognóstico quando o casal já tem filhos.
INFERTILIDADE - Introdução
A Reprodução Humana é uma das áreas com maior progresso dentro da medicina. Desde o nascimento do primeiro bebê de proveta no mundo, em 1978 (Louise Brown, nascida na Inglaterra, sob os cuidados dos doutores Edwards e Steptoe), um enorme progresso na investigação e diagnóstico da infertilidade, assim como no desenvolvimento de modernos procedimentos, tem ocorrido.
Define-se, habitualmente, um casal infértil como aquele que não obtém gestação após manter relações sexuais, regularmente, pelo período de um ano, sem o emprego de qualquer método de anticoncepção. Nessas condições, um casal jovem (menos de 30 anos), tem em torno de 20% de chance de conceber a cada mês. Isto significa que é essencial aguardar certo período para permitir que o casal engravide de forma natural. Entretanto, mesmo aguardando um tempo adequado, 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva apresentam dificuldades de gestar.
Deste percentual, apenas 5 % não conseguirão engravidar definitivamente. Para aqueles casais que estão incluídos nesses 5%, nenhum progresso nesta área terá sido válido. Agora, se nos dermos conta que, com ou sem a ajuda de profissionais da área de reprodução, 95% dos casais engravidarão se assim o desejarem, parece-nos um fato bastante estimulante. Contrapondo-se ao conceito, antes tão cultivado pela população em geral, de que a incapacidade de um casal gerar filhos decorria sempre de dificuldades inerentes à parceira, as pesquisas mais recentes demonstraram que, em um percentual significativo dos casos, o problema reside no homem.
E, por isso, independente do problema estar no homem ou na mulher, o profissional deve atender este casal como uma unidade e, portanto, ambos estão com dificuldades de gestar ao invés de imputar a "culpa" apenas a um deles. O profissional deve ter a sensibilidade de que a infertilidade é uma situação delicada e difícil, geralmente acompanhada de profunda frustração, determinando algumas vezes até a separação do casal. Se o casal não engravida com os tratamentos convencionais, geralmente é encaminhado para tratamento especializado da infertilidade.
A infertilidade é um problema do casal, sendo infértil o casal que não consegue obter gravidez após um ano de relações sexuais regulares, sem o uso de qualquer método anticoncepcional. Geralmente, os casais que estão tentando engravidar acham que é muito fácil conceber. Cabe ao médico orientar que a chance de gestação por ciclo, entre casais férteis, é em torno de 20%. Ou seja, engravidar não é tão fácil quanto parece!
A incidência de infertilidade na população, em geral, é em torno de 10 a 15%. Entretanto, os casos de infertilidade são muito mais freqüentes quando a idade da mulher é mais avançada.
PREVALÊNCIA DE INFERTILIDADE
IDADE DA MULHER
1 entre 7 casais
30 - 34 anos
1 entre 5 casais
35 39 anos
Infertilidade secundária:
São casos considerados de melhor prognóstico quando o casal já tem filhos.
INFERTILIDADE - Introdução
A Reprodução Humana é uma das áreas com maior progresso dentro da medicina. Desde o nascimento do primeiro bebê de proveta no mundo, em 1978 (Louise Brown, nascida na Inglaterra, sob os cuidados dos doutores Edwards e Steptoe), um enorme progresso na investigação e diagnóstico da infertilidade, assim como no desenvolvimento de modernos procedimentos, tem ocorrido.
Define-se, habitualmente, um casal infértil como aquele que não obtém gestação após manter relações sexuais, regularmente, pelo período de um ano, sem o emprego de qualquer método de anticoncepção. Nessas condições, um casal jovem (menos de 30 anos), tem em torno de 20% de chance de conceber a cada mês. Isto significa que é essencial aguardar certo período para permitir que o casal engravide de forma natural. Entretanto, mesmo aguardando um tempo adequado, 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva apresentam dificuldades de gestar.
Deste percentual, apenas 5 % não conseguirão engravidar definitivamente. Para aqueles casais que estão incluídos nesses 5%, nenhum progresso nesta área terá sido válido. Agora, se nos dermos conta que, com ou sem a ajuda de profissionais da área de reprodução, 95% dos casais engravidarão se assim o desejarem, parece-nos um fato bastante estimulante. Contrapondo-se ao conceito, antes tão cultivado pela população em geral, de que a incapacidade de um casal gerar filhos decorria sempre de dificuldades inerentes à parceira, as pesquisas mais recentes demonstraram que, em um percentual significativo dos casos, o problema reside no homem.
E, por isso, independente do problema estar no homem ou na mulher, o profissional deve atender este casal como uma unidade e, portanto, ambos estão com dificuldades de gestar ao invés de imputar a "culpa" apenas a um deles. O profissional deve ter a sensibilidade de que a infertilidade é uma situação delicada e difícil, geralmente acompanhada de profunda frustração, determinando algumas vezes até a separação do casal. Se o casal não engravida com os tratamentos convencionais, geralmente é encaminhado para tratamento especializado da infertilidade.
A infertilidade é um problema do casal, sendo infértil o casal que não consegue obter gravidez após um ano de relações sexuais regulares, sem o uso de qualquer método anticoncepcional. Geralmente, os casais que estão tentando engravidar acham que é muito fácil conceber. Cabe ao médico orientar que a chance de gestação por ciclo, entre casais férteis, é em torno de 20%. Ou seja, engravidar não é tão fácil quanto parece!
A incidência de infertilidade na população, em geral, é em torno de 10 a 15%. Entretanto, os casos de infertilidade são muito mais freqüentes quando a idade da mulher é mais avançada.
PREVALÊNCIA DE INFERTILIDADE
IDADE DA MULHER
1 entre 7 casais
30 - 34 anos
1 entre 5 casais
35 39 anos
1 entre 4 casais
40 44 anos
Tabela: Prevalência de Infertilidade em casais, conforme a idade da mulher (modificado
de ESRHE, 1996).
Geralmente, espera-se 12 meses de relações regulares, sem o uso de método anticoncepcional, para se iniciar a investigação do casal. Após este tempo, 90% dos casais normais terão engravidado. Como a idade da mulher é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos em infertilidade, em mulheres com mais de 35 anos, podemos iniciar a investigação após 6 meses de tentativas.
DEFINIÇÕES E CONCEITOS
Infertilidade é a incapacidade de o casal engravidar após um ano de relacionamento sexual sem uso de contracepção.
A infertilidade é dita: primária quando o casal nunca concebeu e secundária quando já houve concepção
pelas alterações da flora intestinal.
O termo esterilidade refere-se ao homem ou a mulher e não ao casal - é a incapacidade de concepção por métodos naturais (ex. agenesia uterina (ausência do útero), azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado)).
Reprodução Assistida é o termo utilizado para o conjunto das técnicas utilizadas no tratamento da infertilidade conjugal que envolve a manipulação em laboratório de, pelo menos, um dos gametas: espermatozóides ou óvulos.
40 44 anos
Tabela: Prevalência de Infertilidade em casais, conforme a idade da mulher (modificado
de ESRHE, 1996).
Geralmente, espera-se 12 meses de relações regulares, sem o uso de método anticoncepcional, para se iniciar a investigação do casal. Após este tempo, 90% dos casais normais terão engravidado. Como a idade da mulher é o fator prognóstico mais importante para o sucesso dos tratamentos em infertilidade, em mulheres com mais de 35 anos, podemos iniciar a investigação após 6 meses de tentativas.
DEFINIÇÕES E CONCEITOS
Infertilidade é a incapacidade de o casal engravidar após um ano de relacionamento sexual sem uso de contracepção.
A infertilidade é dita: primária quando o casal nunca concebeu e secundária quando já houve concepção
pelas alterações da flora intestinal.
O termo esterilidade refere-se ao homem ou a mulher e não ao casal - é a incapacidade de concepção por métodos naturais (ex. agenesia uterina (ausência do útero), azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado)).
Reprodução Assistida é o termo utilizado para o conjunto das técnicas utilizadas no tratamento da infertilidade conjugal que envolve a manipulação em laboratório de, pelo menos, um dos gametas: espermatozóides ou óvulos.
As técnicas amplamente utilizadas são:
inseminação intra-uterina (IIU),
fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA
A prevalência de infertilidade parece não diferir através dos tempos; entretanto, atualmente, mais casais procuram tratamento. Aproximadamente, um em cada sete casais em países industrializados consulta por infertilidade. Taxas de infertilidade primária variam em diferentes países, variando de 10% na África a aproximadamente 6% nos Estados Unidos e Europa. Não existe avaliação precisa quanto à prevalência de infertilidade secundária.
INVESTIGAÇÃO
Sempre que o casal, ou um dos cônjuges, procura o médico querendo saber de suas possibilidades de gestação, estará indicada uma investigação inicial, devendo-se fazer uma triagem inicial com a história clínica. Quando na história clínica houver alguma causa óbvia de infertilidade (ex.: ciclos menstruais totalmente irregulares, ausência de menstruação, história de doenças sexualmente transmissíveis que possam ter comprometido as trompas, cirurgias prévias abdominais ou nos testículos, etc.), justifica-se fazer uma investigação mais detalhada e mais precoce.
A maioria dos casais não terá indicações médicas para investigação mais detalhada antes de um ano de tentativas, sendo apenas orientados a terem relações sexuais regulares, e voltarem à consulta caso não ocorra gestação em 12 meses.
Na primeira consulta, o médico aproveita para orientar medidas que melhorem as chances de uma gestação saudável:
inseminação intra-uterina (IIU),
fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA
A prevalência de infertilidade parece não diferir através dos tempos; entretanto, atualmente, mais casais procuram tratamento. Aproximadamente, um em cada sete casais em países industrializados consulta por infertilidade. Taxas de infertilidade primária variam em diferentes países, variando de 10% na África a aproximadamente 6% nos Estados Unidos e Europa. Não existe avaliação precisa quanto à prevalência de infertilidade secundária.
INVESTIGAÇÃO
Sempre que o casal, ou um dos cônjuges, procura o médico querendo saber de suas possibilidades de gestação, estará indicada uma investigação inicial, devendo-se fazer uma triagem inicial com a história clínica. Quando na história clínica houver alguma causa óbvia de infertilidade (ex.: ciclos menstruais totalmente irregulares, ausência de menstruação, história de doenças sexualmente transmissíveis que possam ter comprometido as trompas, cirurgias prévias abdominais ou nos testículos, etc.), justifica-se fazer uma investigação mais detalhada e mais precoce.
A maioria dos casais não terá indicações médicas para investigação mais detalhada antes de um ano de tentativas, sendo apenas orientados a terem relações sexuais regulares, e voltarem à consulta caso não ocorra gestação em 12 meses.
Na primeira consulta, o médico aproveita para orientar medidas que melhorem as chances de uma gestação saudável:
Imunidade para rubéola?
Se a mulher não apresentar anticorpos para rubéola, ela deverá ser vacinada.
Tabagismo?
Piora a fertilidade, tanto no homem quanto na mulher, bem como o prognóstico da gestação.
Obesidade?
Mulheres com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 devem perder peso (Índice de massa corporal = peso/ altura2).
A mulher está usando ácido fólico (suplemento alimentar)?
Esta medicação diminui a incidência de fetos com defeitos do tubo neural se usada antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
Se a mulher não apresentar anticorpos para rubéola, ela deverá ser vacinada.
Tabagismo?
Piora a fertilidade, tanto no homem quanto na mulher, bem como o prognóstico da gestação.
Obesidade?
Mulheres com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 devem perder peso (Índice de massa corporal = peso/ altura2).
A mulher está usando ácido fólico (suplemento alimentar)?
Esta medicação diminui a incidência de fetos com defeitos do tubo neural se usada antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
Bebidas alcoólicas: pioram a fertilidade tanto no homem quanto na mulher, bem como o prognóstico da gestação. Seu uso deve ser suspenso durante a gestação.
Drogas ilícitas?
Uso deve ser suspenso, pois interfere na saúde e também na fertilidade.
INFERTILIDADE: Perguntas Mais Frequentes
COMO É DEFINIDA A INFERTILIDADE?
A falha em conceber depois de 1 ano de relações sexuais não protegidas é, geralmente, definida como infertilidade. Este problema afeta entre 15 e 20% dos casais em idade reprodutiva.
2) QUANDO EU DEVERIA PREOCUPAR-ME COM INFERTILIDADE?
Para a maioria dos casais que estão tentando engravidar, a probabilidade de ter uma gravidez bem sucedida é de cerca de 25% durante o primeiro mês de tentativa. No final do primeiro ano de tentativas, cerca de 85-90% dos casais irão conceber. Os casais devem procurar ajuda médica, caso não consigam engravidar após 1 ano de relações sexuais, regulares, sem uso de métodos contraceptivos. No entanto, este período de tempo pode ser menor, caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade. Mulheres com uma história de doença pélvica inflamatória, endometriose, abortamento, ciclos menstruais irregulares ou dolorosos, ou homens com uma contagem de espermatozóides sabidamente baixa, deveriam também fazer uma consulta com seus médicos.
QUAL A DIFERENÇA ENTRE INFERTILIDADE PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA?
Infertilidade primária é a condição na qual a mulher nunca ficou grávida, apesar de estar há mais de 1 ano tendo relações sexuais sem proteção. Uma mulher com infertilidade secundária tem uma história de gravidez comprovada (nascido vivo, ectópica ou aborto) e, ainda assim, é incapaz de conceber depois de 1 ano de relações sexuais sem proteção.
O QUE VEM A SER INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE?
Apesar dos testes e dos conhecimentos atuais, cerca de 10% dos casais que têm sido investigados intensamente não têm causa demonstrável de infertilidade. Esses casais são classificados como tendo infertilidade sem causa aparente.
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE RESULTA SEMPRE EM NASCIMENTOS MÚLTIPLOS?
Não. A maioria dos tratamentos resulta no nascimento de um único bebê. Agora, é fato que a possibilidade de nascimentos múltiplos realmente é mais alta em mulheres sob tratamento para infertilidade.
QUAL É A EVIDÊNCIA DA HISTÓRIA DA PACIENTE QUE É SUGESTIVA DE OVULAÇÃO?
Menstruações regulares, entre 25 e 35 dias
Desconforto localizado no quadrante inferior do abdômen durante a ovulação.
Mastalgia (dor nas mamas).
Dismenorréia (dor no período menstrual) leve.
COMO INVESTIGAMOS A PERMEABILIDADE DAS TROMPAS?
A histerossalpingografia é um procedimento radiográfico ambulatorial, entre o final da menstruação e o período ovulatório (1/2 do ciclo). Um contraste radiopaco é injetado através do colo uterino para dentro da cavidade uterina. A medida que o contraste evolui do útero para as trompas e daí para a cavidade abdominal, realiza-se radiografias seriadas para, posteriormente, podermos analisar todo o trajeto. Este exame permite a avaliação da estrutura da cavidade endometrial, permeabilidade tubária e arquitetura das trompas.
QUANDO É APROPRIADO OFERECER LAPAROSCOPIA PARA UMA MULHER INFÉRTIL?
A laparoscopia permite a visualização endoscópica da anatomia interna feminina, permitindo, por isso, avaliar a pelve para adesões peritubáricas e periovarianas, endometriose e estruturas externas do útero. Geralmente, este exame é oferecido para uma mulher depois que o restante dos fatores femininos e masculinos já tenham sido investigados, uma vez que este é o único procedimento investigatório no qual a paciente deverá submeter-se à anestesia. Aderências, algumas alterações tubárias e implantes de endometriose são alguns exemplos de patologias que podem ser diagnosticadas e tratadas no transcorrer do exame.
A ENDOMETRIOSE É CAUSA DE INFERTILIDADE?
Apesar da endometriose ser uma condição ginecológica relativamente comum, afetando 5-10% das mulheres em idade reprodutiva, e uma causa documentada de dor pélvica e dismenorréia, a relação exata entre endometriose e infertilidade não é clara. Sabe-se que mulheres inférteis apresentam taxas maiores de endometriose. Quando a endometriose danifica estruturalmente as trompas, dizemos que a causa da infertilidade é tubária. Quando a endometriose é leve, dizemos que se trata de infertilidade sem causa aparente associada à endometriose.
O QUE É FERTILIZAÇÃO IN VITRO E TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES?
Fertilização in vitro é o processo no qual os óvulos (gametas femininos) são expostos aos espermatozóides (gametas masculinos), em laboratório, no interior de uma estufa que mimetiza o organismo feminino. Ocorre, então, a fertilização com divisões subseqüentes do pré-embrião. Após 2 a 3 dias, este pré-embrião é colocado na cavidade uterina para que possa ocorrer a implantação e a gravidez.
O QUE É A INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI)?
Um único espermatozóide é injetado com uma micropipeta no interior do óvulo. Esta técnica é muito utilizada quando o problema está no homem (fator masculino grave). A taxa de implantação e de desenvolvimento dos embriões é semelhante à da fertilização in vitro convencional.
QUAIS AS ETAPAS PRINCIPAIS DE UM CICLO DE FIV/ICSI?
Estímulo controlado dos ovários.
Retirada dos óvulos por via transvaginal, anestesiada e monitorada por ultra-som.
Fertilização dos óvulos.
Cultura dos embriões até a clivagem (4-8 células)
Transferência transcervical dos embriões para dentro da cavidade uterina.
QUAL O PAPEL DO CONGELAMENTO DOS EMBRIÕES NA FIV E ICSI?
Com a hiperestimulação ovariana controlada, aproximadamente 40% das pacientes têm mais embriões do que se pode transferir. Os embriões excedentes podem ser armazenados em nitrogênio líquido, e ser transferidos mais tarde, em outro ciclo, dando ao casal infértil mais chances de gravidez.
Tratamento
O tratamento oferecido a estes casais deve ser progressivo. Procedimentos de baixo custo e pouco invasivos são os primeiros. Não ocorrendo a gestação, os tratamentos tornam-se progressivamente mais sofisticados, caros e invasivos.
Em revisão recente da literatura sobre a eficácia do tratamento da infertilidade sem causa aparente, concluiu-se que várias orientações terapêuticas são possíveis. Os casais devem ser esclarecidos quanto as opções e as chances de sucesso de cada tipo de tratamento para que participem ativamente das decisões.
Os tratamentos para infertilidade sem causa aparente preconizados são os seguintes: expectante, indução da ovulação (poliovulação), inseminação intra-uterina (IIU), indução de ovulação com inseminação intrauterina (IIU), fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides.
Uso deve ser suspenso, pois interfere na saúde e também na fertilidade.
INFERTILIDADE: Perguntas Mais Frequentes
COMO É DEFINIDA A INFERTILIDADE?
A falha em conceber depois de 1 ano de relações sexuais não protegidas é, geralmente, definida como infertilidade. Este problema afeta entre 15 e 20% dos casais em idade reprodutiva.
2) QUANDO EU DEVERIA PREOCUPAR-ME COM INFERTILIDADE?
Para a maioria dos casais que estão tentando engravidar, a probabilidade de ter uma gravidez bem sucedida é de cerca de 25% durante o primeiro mês de tentativa. No final do primeiro ano de tentativas, cerca de 85-90% dos casais irão conceber. Os casais devem procurar ajuda médica, caso não consigam engravidar após 1 ano de relações sexuais, regulares, sem uso de métodos contraceptivos. No entanto, este período de tempo pode ser menor, caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade. Mulheres com uma história de doença pélvica inflamatória, endometriose, abortamento, ciclos menstruais irregulares ou dolorosos, ou homens com uma contagem de espermatozóides sabidamente baixa, deveriam também fazer uma consulta com seus médicos.
QUAL A DIFERENÇA ENTRE INFERTILIDADE PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA?
Infertilidade primária é a condição na qual a mulher nunca ficou grávida, apesar de estar há mais de 1 ano tendo relações sexuais sem proteção. Uma mulher com infertilidade secundária tem uma história de gravidez comprovada (nascido vivo, ectópica ou aborto) e, ainda assim, é incapaz de conceber depois de 1 ano de relações sexuais sem proteção.
O QUE VEM A SER INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE?
Apesar dos testes e dos conhecimentos atuais, cerca de 10% dos casais que têm sido investigados intensamente não têm causa demonstrável de infertilidade. Esses casais são classificados como tendo infertilidade sem causa aparente.
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE RESULTA SEMPRE EM NASCIMENTOS MÚLTIPLOS?
Não. A maioria dos tratamentos resulta no nascimento de um único bebê. Agora, é fato que a possibilidade de nascimentos múltiplos realmente é mais alta em mulheres sob tratamento para infertilidade.
QUAL É A EVIDÊNCIA DA HISTÓRIA DA PACIENTE QUE É SUGESTIVA DE OVULAÇÃO?
Menstruações regulares, entre 25 e 35 dias
Desconforto localizado no quadrante inferior do abdômen durante a ovulação.
Mastalgia (dor nas mamas).
Dismenorréia (dor no período menstrual) leve.
COMO INVESTIGAMOS A PERMEABILIDADE DAS TROMPAS?
A histerossalpingografia é um procedimento radiográfico ambulatorial, entre o final da menstruação e o período ovulatório (1/2 do ciclo). Um contraste radiopaco é injetado através do colo uterino para dentro da cavidade uterina. A medida que o contraste evolui do útero para as trompas e daí para a cavidade abdominal, realiza-se radiografias seriadas para, posteriormente, podermos analisar todo o trajeto. Este exame permite a avaliação da estrutura da cavidade endometrial, permeabilidade tubária e arquitetura das trompas.
QUANDO É APROPRIADO OFERECER LAPAROSCOPIA PARA UMA MULHER INFÉRTIL?
A laparoscopia permite a visualização endoscópica da anatomia interna feminina, permitindo, por isso, avaliar a pelve para adesões peritubáricas e periovarianas, endometriose e estruturas externas do útero. Geralmente, este exame é oferecido para uma mulher depois que o restante dos fatores femininos e masculinos já tenham sido investigados, uma vez que este é o único procedimento investigatório no qual a paciente deverá submeter-se à anestesia. Aderências, algumas alterações tubárias e implantes de endometriose são alguns exemplos de patologias que podem ser diagnosticadas e tratadas no transcorrer do exame.
A ENDOMETRIOSE É CAUSA DE INFERTILIDADE?
Apesar da endometriose ser uma condição ginecológica relativamente comum, afetando 5-10% das mulheres em idade reprodutiva, e uma causa documentada de dor pélvica e dismenorréia, a relação exata entre endometriose e infertilidade não é clara. Sabe-se que mulheres inférteis apresentam taxas maiores de endometriose. Quando a endometriose danifica estruturalmente as trompas, dizemos que a causa da infertilidade é tubária. Quando a endometriose é leve, dizemos que se trata de infertilidade sem causa aparente associada à endometriose.
O QUE É FERTILIZAÇÃO IN VITRO E TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES?
Fertilização in vitro é o processo no qual os óvulos (gametas femininos) são expostos aos espermatozóides (gametas masculinos), em laboratório, no interior de uma estufa que mimetiza o organismo feminino. Ocorre, então, a fertilização com divisões subseqüentes do pré-embrião. Após 2 a 3 dias, este pré-embrião é colocado na cavidade uterina para que possa ocorrer a implantação e a gravidez.
O QUE É A INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI)?
Um único espermatozóide é injetado com uma micropipeta no interior do óvulo. Esta técnica é muito utilizada quando o problema está no homem (fator masculino grave). A taxa de implantação e de desenvolvimento dos embriões é semelhante à da fertilização in vitro convencional.
QUAIS AS ETAPAS PRINCIPAIS DE UM CICLO DE FIV/ICSI?
Estímulo controlado dos ovários.
Retirada dos óvulos por via transvaginal, anestesiada e monitorada por ultra-som.
Fertilização dos óvulos.
Cultura dos embriões até a clivagem (4-8 células)
Transferência transcervical dos embriões para dentro da cavidade uterina.
QUAL O PAPEL DO CONGELAMENTO DOS EMBRIÕES NA FIV E ICSI?
Com a hiperestimulação ovariana controlada, aproximadamente 40% das pacientes têm mais embriões do que se pode transferir. Os embriões excedentes podem ser armazenados em nitrogênio líquido, e ser transferidos mais tarde, em outro ciclo, dando ao casal infértil mais chances de gravidez.
Tratamento
O tratamento oferecido a estes casais deve ser progressivo. Procedimentos de baixo custo e pouco invasivos são os primeiros. Não ocorrendo a gestação, os tratamentos tornam-se progressivamente mais sofisticados, caros e invasivos.
Em revisão recente da literatura sobre a eficácia do tratamento da infertilidade sem causa aparente, concluiu-se que várias orientações terapêuticas são possíveis. Os casais devem ser esclarecidos quanto as opções e as chances de sucesso de cada tipo de tratamento para que participem ativamente das decisões.
Os tratamentos para infertilidade sem causa aparente preconizados são os seguintes: expectante, indução da ovulação (poliovulação), inseminação intra-uterina (IIU), indução de ovulação com inseminação intrauterina (IIU), fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides.
Com o tratamento expectante, existem relatos de gestação em até 4,1% dos ciclos iniciados. Os fatores que afetam o prognóstico da infertilidade sem causa aparente são a idade da mulher, o tempo de infertilidade e se a infertilidade é primária ou secundária.
Tabela: Índices cumulativos de gestação (%) após diagnóstico de infertilidade sem causa aparente em casais com infertilidade primária e secundária não tratados (Collins, 1989): Analisando a tabela quanto a resultados de gestação em casais com infertilidade sem causa aparente, observa-se que quanto maior o tempo de infertilidade menor a probabilidade de gestação, que mulheres com mais de 30 anos tem menos chance de gestação e que as taxas de gestação em casais com infertilidade secundária são quase o dobro do que quando a infertilidade é primária.
O tratamento da infertilidade conjugal é, sempre que possível, etiológico (trata-se a causa). Quando o tratamento etiológico não resultou em gestação e nos casos de infertilidade sem causa aparente o tratamento é determinado por alguns fatores prognósticos importantes em infertilidade (National Guideline Clearinghouse).
Idade da mulher
Tipo de infertilidade: Se é primária (o casal não tem gestações anteriores) ou secundária (casal já engravidou antes)
Tabela: Índices cumulativos de gestação (%) após diagnóstico de infertilidade sem causa aparente em casais com infertilidade primária e secundária não tratados (Collins, 1989): Analisando a tabela quanto a resultados de gestação em casais com infertilidade sem causa aparente, observa-se que quanto maior o tempo de infertilidade menor a probabilidade de gestação, que mulheres com mais de 30 anos tem menos chance de gestação e que as taxas de gestação em casais com infertilidade secundária são quase o dobro do que quando a infertilidade é primária.
O tratamento da infertilidade conjugal é, sempre que possível, etiológico (trata-se a causa). Quando o tratamento etiológico não resultou em gestação e nos casos de infertilidade sem causa aparente o tratamento é determinado por alguns fatores prognósticos importantes em infertilidade (National Guideline Clearinghouse).
Idade da mulher
Tipo de infertilidade: Se é primária (o casal não tem gestações anteriores) ou secundária (casal já engravidou antes)
Tempo de Infertilidade
Conforme vemos na figura abaixo, naqueles casos de pior prognóstico a conduta é mais intervencionista, nos de melhor prognóstico a conduta costuma ser mais conservadora. [pág. 15/pdf]
Abordagem para o tratamento da infertilidade (IIU=inseminação intra-uterina; FIV=fertilização in vitro; ICSI=injeção intracitoplasmática de espermatozóides) (modificado de Barbieri,1999).
Evidentemente, algumas vezes tratar o fator etiológico (causal) já remete para tratamentos invasivos (obstrução tubária bilateral sem possibilidade cirúrgica Fertilização in vitro-, azoospermia sem presença de células germinativas em biópsia testicular IIU com sêmen de doador).
Conforme vemos na figura abaixo, naqueles casos de pior prognóstico a conduta é mais intervencionista, nos de melhor prognóstico a conduta costuma ser mais conservadora. [pág. 15/pdf]
Abordagem para o tratamento da infertilidade (IIU=inseminação intra-uterina; FIV=fertilização in vitro; ICSI=injeção intracitoplasmática de espermatozóides) (modificado de Barbieri,1999).
Evidentemente, algumas vezes tratar o fator etiológico (causal) já remete para tratamentos invasivos (obstrução tubária bilateral sem possibilidade cirúrgica Fertilização in vitro-, azoospermia sem presença de células germinativas em biópsia testicular IIU com sêmen de doador).
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