FATOR TUBO PERITONEAL

FATOR TUBO PERITONEAL

Alterações anatômicas das trompas de Falópio são encontradas em 20% dos casais inférteis. Doença inflamatória pélvica (DIP), apendicite aguda perfurada, aborto séptico, cirurgia tubária prévia são responsáveis pela infertilidade tubária. Várias doenças sexualmente transmissíveis podem estar indiretamente associadas à infertilidade ou presentes em casais inférteis, entretanto apenas dois organismos têm efeito direto sobre a fertilidade após infecção: a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis (WHO, 1995). Infecções causadas por estes agentes são comuns e endêmicas. Nos países industrializados, infecção genital por Chlamydia é mais freqüente do que pelo gonococo. As taxas de infertilidade, após doença infecciosa das trompas (DIP), são descritas em 12%, 23% e 54%, após 1, 2 ou três episódios, respectivamente (Westrom, 1980).

Quanto mais grave a infecção nas trompas, maior é o risco de infertilidade de causa tubária, bem como esta mulher passa a apresentar risco de gestação ectópica (gravidez fora de útero). Alguns estudos observaram que na DIP, como em outras infecções, a gravidade e as seqüelas correlacionam-se com o tempo sem tratamento. Pacientes que procuram tratamento 3 dias após iniciados os sintomas têm quase três vezes mais risco de terem sua fertilidade comprometida quando comparadas àquelas que iniciam tratamento imediatamente.

Causas de alterações tuboperitoniais, na ausência de história clínica ou de evidências da presença de doenças sexualmente transmissímiveis, são menos freqüentes e estão geralmente associadas à intervenções cirúrgicas prévias (ginecológicas ou não), a processos infecciosos e inflamatórios intraperitoniais originários do trato gastrointestinal (apendicite com infecção generalizada do abdômen por exemplo), endometriose com alteração anatômica da trompa (obstrução ou alteração importante das relações entre os órgãos pélvicos).

Diagnóstico

A histerossalpíngografia (HSG) é o exame mais simples para investigar patologia uterina e tubária. HSG é realizada no início do ciclo, após o término da menstruação (7° ao 10°dia do ciclo) (figura 1). A paciente é posicionada como para um exame ginecológico normal. Coloca- se o espéculo (aparelho que permite a exposição do colo do útero), se realiza antissepsia da vagina e coloca-se um fino cateter no colo do útero. Através deste cateter o contraste (substância que aparece na radiografia) é injetado dentro da cavidade uterina, e registros sucessivos por radiografia são realizados. A medida que o contraste é injetado, lentamente, através do colo uterino, as imagens produzidas vão sendo monitorizadas e registradas.

Algumas doenças do útero podem ser identificadas pela HSG: lesões anatômicas do colo uterino, pólipos, miomas submucosos e intramurais, malformações da cavidade e alterações da superfície endometrial. A HSG é utilizada, principalmente, para localizar obstruções tubárias, medir o diâmetro tubário e o comprimento do segmento proximal. Importante limitação da HSG é a impossibilidade de diagnosticar endometriose e aderências tubárias e ovarianas.

Como para a realização da HSG é necessário a injeção de contraste iodado, é importante saber, antes do procedimento, se a paciente não é alérgica. Atualmente, a disseminação de processo infeccioso, causando dor e doença inflamatória pélvica, sangramentos e reação alérgica ao contraste, são as complicações que podem ocorrer, embora raras.

A laparoscopia é o exame mais invasivo na investigação do casal infértil. É realizada com anestesia geral e possibilita a visão direta da pelve. Observam-se todos os órgãos pélvicos, sua mobilidade e localização. A permeabilidade tubária é avaliada mediante injeção de corante (geralmente azul de metileno) pelo colo uterino que está canulado, verifica-se a progressão e dispersão do contraste por visão direta da trompa e da cavidade abdominal (cromotubagem).

Entre as vantagens da laparoscopia sobre a HSG estão a maior especificidade e sensibilidade para o diagnóstico das condições extraluminais da trompa, da presença de aderências peritubárias (ao redor das trompas) e de outras patologias como a endometriose. Além destas, existe a possibilidade de realizar tratamentos para algumas anormalidades encontradas (cauterização de focos de endometriose, por exemplo). A maior limitação da laparoscopia é a impossibilidade de avaliar o lúmen das trompas.

Tratamento cirúrgico X técnicas de reprodução assistida

Quando os parâmetros do sêmen são normais, a concepção natural poderá acontecer. Nesta situação, é obrigatória a avaliação das condições tubárias e da anatomia pélvica, sendo a laparoscopia diagnóstica o método de escolha para a avaliação. A cauterização de focos de endometriose, lise de aderências, correções de problemas em trompas são procedimentos cirúrgicos realizados já no momento do diagnóstico. Visto os resultados de liberação de aderências e de outras cirurgias sobre a porção distal das trompas serem satisfatórios, estas intervenções podem ser realizadas antes da utilização das técnicas de reprodução assistida (dependendo da idade da mulher).

Naqueles casais em que os parâmetros do sêmen estão muito alterados, e a concepção natural é pouco provável, a avaliação das trompas também pode ser realizada. Observou-se que trompas comprometidas, principalmente com hidrossalpinge (trompas alargadas e com líquido no seu interior), alteram negativamente as taxas de gestação após fertilização in vitro. É assunto de discussão entre os especialistas em reprodução humana se as trompas com hidrossalpinge devem ser retiradas antes de tentativas de fertilização in vitro.