REPOSIÇÃO HORMONAL E CÂNCER DE MAMA
Alguns anos após seu início, na década de 80, a reposição hormonal (TRH) tornou-se panacéia. Prevenia doenças – inclusive cardiovasculares e algumas neoplásicas -, prolongava a juventude e mitigava os desagradáveis sintomas da menopausa.
Essa visão foi, durante uma década, sustentada por publicações na literatura médica, até que, um ano atrás, o National Institute of Health, dos EUA, abriu um braço de sua pesquisa – irrefutável pela metodologia e pela ausência de qualquer conflito de interesses -, mostrando que com TRH não havia diminuição do risco de doenças cardiovasculares e, em alguns casos, notava-se até um aumento considerável. Isso deu início a um processo de reavaliação do conceito e do uso de hormônio após a menopausa.
Há poucas semanas, os resultados percebidos obrigaram à abertura de um outro braço dessa pesquisa pesquisa, agora lidando especificamente com o câncer de mama, que é a principal causa de morte de mulheres por neoplasias (tumores) e cuja incidência e mortalidade vem aumentando ano a ano.
Foram estudadas 16.608 mulheres; metade delas usou a combinação de estrógenos equinos e medroxiprogesterona por um tempo relativamente curto (média de 5 anos), a outra metade recebeu placebo. No grupo que utilizou hormônios verificou-se o seguinte: um maior número de casos de câncer de mama; o diagnóstico foi mais tardio; e nos exames mamográficos houve mais anormalidades e mais dificuldades de interpretação. Essas diferenças foram estatisticamente significantes, não ocorreram por acaso.
Como ensinamento, fica a permanente dúvida descartiana, que deve estar na mente de qualquer pesquisador, combinanda com um ditado francês: “Na medicina, como no amor, não existe nem sempre, nem nunca”.
O tempo de maturação das novas aquisições científicas deve ser repeitado, a repetição das pesquisas e a busca da verdade devem ser constantes e, mais do que isso, não se pode deixar de, pelo menos, considerar a possibilidade de um viés financeiro quando os laboratórios farmacêuticos lucram abundantemente com a reposição hormonal e financiaram uma boa parte dos estudos que comprovaram o seu efeito benéfico em diferentes campos e que estão sendo agora desvendados.
Com relação às mulheres, elas devem sem angústia ou pressa – pois o risco adicional é pequeno -, procurar os seus ginecologistas para reavaliar a questão da TRH, que precisa, quando feita, ser acompanhada caso a caso, com observação continuada. Na prática, se as usuárias, de acordo com seus ginecologistas, decidirem pela reposição, suas mamas devem receber atenção especial – traduzida por mamografias anuais, informando ao radiologista sobre o uso dos hormôinios. Devem ser realizados também ecografia e exames clínicos semestrais. Com isso, não se afasta o risco aumentado pela reposição, mas se garante o diagnóstico precoce, que pode ser dificultado pelos hormônios.
Quando a detecção é precoce, a probalidade de cura beira 100% e não é preciso retirar a mama. Na maioria das mulheres que tratamos no Hospital das Clínicas, em estádios clínicos iniciais, logra-se, além da cura, mamas em geral esteticamente melhores do que aquelas que tinham de ser operadas.
O conceito da reposição hormonal mudou. Sua indicação é mais restrita aos sintomas da menopausa, devendo ser usada na menor dose pelo prazo mais curto. As alternativas ao seu uso são hábitos de vida mais sadios e tratamentos não-hormonais, como os existentes hoje para a osteoporose. Os estudos nesse sentido prosseguem e apontarão caminhos novos. Estão aí os fitoestrogênios sendo amplamente experimentados. Eles são eficientes para melhorar ondas de calor e a lubrificação vaginal. Suspeitamos – e estamos pesquisando isso – que eles possam diminuir o risco para o câncer mamário, mas isso ainda não está comprovado.
As pesquisas em medicina levam muito tempo; por isso, é sempre bom que usuárias e médicos não se deixem levar por modismos terapêuticos de forma acrítica e açodada, particularmente aqueles que agridem a natureza e os processos fisiológicos normais.
A POLÊMICA DA REPOSIÇÃO HORMONAL II
ESCLARECIMENTO ÀS USUÁRIAS DA TERAPÊUTICA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH) E À POPULAÇÃO EM GERAL
A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO - e a Sociedade Brasileira do Climatério - SOBRAC -, entidades médicas que cuidam da saúde da mulher climatérica, em virtude:
1. Das manifestações e da enorme repercussão na mídia quanto aos resultados do trabalho publicado pelo Journal of American Medical Association (JAMA, julho/2002 - vol. 288, nº 3, 321-333), do estudo denominado "Iniciativa da Saúde na Mulher" (WHI), patrocinado pelo National Institute of Health (NIH), dos Estados Unidos da América do Norte, sobre as influências da terapêutica de reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas;
2. De grande preocupação com a saúde das mulheres nesta etapa da vida, especialmente das que estão em uso de TRH.
Acham-se no dever de prestar os seguintes esclarecimentos às usuárias de TRH e à população brasileira:
O estudo WHI reuniu, em várias cidades americanas, mais de 27.000 mulheres pós-menopaúsicas, com idade entre 50 e 79 anos, sendo a média etária de 63,2 anos. O objetivo primário foi avaliar os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de câncer de mama. Também se procurou verificar o risco de acidente vascular cerebral, de embolia pulmonar, de câncer colo-retal e de fratura de bacia. O tempo médio previsto de observação para este conjunto de mulheres era de 8,5 anos. As pacientes para fins do estudo planejado foram divididas em dois grupos:
Grupo 1 - Composto de pacientes que haviam retirado o útero (histerectomizadas), tratadas com Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Os seus resultados vêm sendo comparado com placebo (substância inativa). Os seus resultados não estão disponíveis ainda param o conhecimento público - Este grupo continua sendo estudado com as pacientes se mantendo dentro dos limites de segurança pré-estabelecidos pelo comitê de monitorização e segurança do estudo.
Grupo 2 - Composto de pacientes com útero intacto, tratadas com a associação de estrogênios progesterona, por via oral, no seguinte esquema: Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Igualmente tiveram os seus resultados comparados com placebo. Este grupo teve o seu acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio das pacientes pois a incidência de câncer invasivo de mama ultrapassou os limites de segurança pré-estabelecidos para as pacientes do estudo.
Os resultados encontrados no grupo 2 (associação de estrogênios e progesterona), que sofreu interrupção na sua continuidade, foram: aumento do risco de câncer de mama (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano), infarto do miocárdio (7 casos em 10.000 mulheres a cada ano), acidente vascular cerebral - derrame cerebral - (8 casos em 10.000 mulheres a cada no) e tromboembolismo venoso (8 casos em 10.000 a cada ano). De outra parte, houve diminuição do risco de fraturas (5 casos em 10.000 mulheres a cada ano) do quadril e de câncer colo-retal (6 casos em 10.000 mulheres a cada ano).
CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO
1. Deve ser levado sem consideração que apenas um regime terapêutico foi utilizado, uma única dose de hormônios foi empregada (doses convencionais) e uma única via de administração dos medicamentos foi testada. Não se analisou as vias não orais (adesivos transdérmicos, gel, implantes e via nasal). Não se avaliou os vários tipos de regimes terapêuticos disponíveis em nosso país. Analisou-se apenas o regime terapêutico que é mais empregado no país em que o estudo foi realizado. Não se levou em consideração os aspectos clínicos singulares de cada paciente que permitiriam a individualização por parte do médico do regime mais apropriado para cada caso, possibilitando, desta forma, otimizar os benefícios e reduzir os riscos.
2. O aumento do risco relativo de câncer de mama já era referido em estudos anteriores. Parece, conforme o próprio WHI mostra, depender do tempo de uso dos hormônios e do emprego concomitante e contínuo de progesterona junto com o estrogênio. O risco neste estudo só foi observado depois de um tempo médio de seguimento de 5,2 anos, o que já havia sido notado em outros estudos.
3. O grupo de mulheres no estudo WHI que estão usando apenas estrogênios não foi interrompido, pois os limites de segurança estão preservados. Os seus resultados serão divulgados em tempo oportuno.
4. Os resultados deste estudo, inquestionáveis, devem, no entanto, ficar restritos ao regime de tratamento empregado às pacientes dessa faixa etária. Não se pode extrapolar os seus resultados para todos os outros tipos de regimes terapêuticos. De igual modo, não podem ser estendidos para a s mulheres que iniciam a TRH mais cedo em período mais próximo da menopausa.
5. Atualmente, existe uma tendência mundial para a admisnistração de baixas doses de hormônios nas mulheres com maior tempo de pós-menopausa e/ou idade mais avançada, o que não foi avaliado no estudo WHI.
Parece-nos importante esclarecer que a decisão clínica de iniciar ou dar continuidade TRH (conjunta de médico e paciente) deve levar sempre em consideração a peculiaridade de cada caso, em particular procurando-se individualizar o regime terapêutico a ser adotado, as doses e vias a serem empregadas, o tempo de utilização dos hormônios, os benefícios e os riscos desta modalidade de tratamento. Com base nos resultados publicados não aparece apropriado indicar a TRH em esquema combinado e contínuo com estrogênios e progesterona, especialmente com os mesmos hormônios e as mesmas doses usadas no estudo WHI, visando a prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Por fim, gostaríamos de enfatizar que não existe razão apara pânico. As pacientes usuárias de TRH que estejam preocupadas com o seu tratamento, devem compartilhar com os seus médicos de confiança a decisão da continuidade do seu atual regime de TRH, da eventual conveniência de mudanças ou mesmo da sua interrupção.
Essa visão foi, durante uma década, sustentada por publicações na literatura médica, até que, um ano atrás, o National Institute of Health, dos EUA, abriu um braço de sua pesquisa – irrefutável pela metodologia e pela ausência de qualquer conflito de interesses -, mostrando que com TRH não havia diminuição do risco de doenças cardiovasculares e, em alguns casos, notava-se até um aumento considerável. Isso deu início a um processo de reavaliação do conceito e do uso de hormônio após a menopausa.
Há poucas semanas, os resultados percebidos obrigaram à abertura de um outro braço dessa pesquisa pesquisa, agora lidando especificamente com o câncer de mama, que é a principal causa de morte de mulheres por neoplasias (tumores) e cuja incidência e mortalidade vem aumentando ano a ano.
Foram estudadas 16.608 mulheres; metade delas usou a combinação de estrógenos equinos e medroxiprogesterona por um tempo relativamente curto (média de 5 anos), a outra metade recebeu placebo. No grupo que utilizou hormônios verificou-se o seguinte: um maior número de casos de câncer de mama; o diagnóstico foi mais tardio; e nos exames mamográficos houve mais anormalidades e mais dificuldades de interpretação. Essas diferenças foram estatisticamente significantes, não ocorreram por acaso.
Como ensinamento, fica a permanente dúvida descartiana, que deve estar na mente de qualquer pesquisador, combinanda com um ditado francês: “Na medicina, como no amor, não existe nem sempre, nem nunca”.
O tempo de maturação das novas aquisições científicas deve ser repeitado, a repetição das pesquisas e a busca da verdade devem ser constantes e, mais do que isso, não se pode deixar de, pelo menos, considerar a possibilidade de um viés financeiro quando os laboratórios farmacêuticos lucram abundantemente com a reposição hormonal e financiaram uma boa parte dos estudos que comprovaram o seu efeito benéfico em diferentes campos e que estão sendo agora desvendados.
Com relação às mulheres, elas devem sem angústia ou pressa – pois o risco adicional é pequeno -, procurar os seus ginecologistas para reavaliar a questão da TRH, que precisa, quando feita, ser acompanhada caso a caso, com observação continuada. Na prática, se as usuárias, de acordo com seus ginecologistas, decidirem pela reposição, suas mamas devem receber atenção especial – traduzida por mamografias anuais, informando ao radiologista sobre o uso dos hormôinios. Devem ser realizados também ecografia e exames clínicos semestrais. Com isso, não se afasta o risco aumentado pela reposição, mas se garante o diagnóstico precoce, que pode ser dificultado pelos hormônios.
Quando a detecção é precoce, a probalidade de cura beira 100% e não é preciso retirar a mama. Na maioria das mulheres que tratamos no Hospital das Clínicas, em estádios clínicos iniciais, logra-se, além da cura, mamas em geral esteticamente melhores do que aquelas que tinham de ser operadas.
O conceito da reposição hormonal mudou. Sua indicação é mais restrita aos sintomas da menopausa, devendo ser usada na menor dose pelo prazo mais curto. As alternativas ao seu uso são hábitos de vida mais sadios e tratamentos não-hormonais, como os existentes hoje para a osteoporose. Os estudos nesse sentido prosseguem e apontarão caminhos novos. Estão aí os fitoestrogênios sendo amplamente experimentados. Eles são eficientes para melhorar ondas de calor e a lubrificação vaginal. Suspeitamos – e estamos pesquisando isso – que eles possam diminuir o risco para o câncer mamário, mas isso ainda não está comprovado.
As pesquisas em medicina levam muito tempo; por isso, é sempre bom que usuárias e médicos não se deixem levar por modismos terapêuticos de forma acrítica e açodada, particularmente aqueles que agridem a natureza e os processos fisiológicos normais.
A POLÊMICA DA REPOSIÇÃO HORMONAL II
ESCLARECIMENTO ÀS USUÁRIAS DA TERAPÊUTICA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH) E À POPULAÇÃO EM GERAL
A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO - e a Sociedade Brasileira do Climatério - SOBRAC -, entidades médicas que cuidam da saúde da mulher climatérica, em virtude:
1. Das manifestações e da enorme repercussão na mídia quanto aos resultados do trabalho publicado pelo Journal of American Medical Association (JAMA, julho/2002 - vol. 288, nº 3, 321-333), do estudo denominado "Iniciativa da Saúde na Mulher" (WHI), patrocinado pelo National Institute of Health (NIH), dos Estados Unidos da América do Norte, sobre as influências da terapêutica de reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas;
2. De grande preocupação com a saúde das mulheres nesta etapa da vida, especialmente das que estão em uso de TRH.
Acham-se no dever de prestar os seguintes esclarecimentos às usuárias de TRH e à população brasileira:
O estudo WHI reuniu, em várias cidades americanas, mais de 27.000 mulheres pós-menopaúsicas, com idade entre 50 e 79 anos, sendo a média etária de 63,2 anos. O objetivo primário foi avaliar os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de câncer de mama. Também se procurou verificar o risco de acidente vascular cerebral, de embolia pulmonar, de câncer colo-retal e de fratura de bacia. O tempo médio previsto de observação para este conjunto de mulheres era de 8,5 anos. As pacientes para fins do estudo planejado foram divididas em dois grupos:
Grupo 1 - Composto de pacientes que haviam retirado o útero (histerectomizadas), tratadas com Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Os seus resultados vêm sendo comparado com placebo (substância inativa). Os seus resultados não estão disponíveis ainda param o conhecimento público - Este grupo continua sendo estudado com as pacientes se mantendo dentro dos limites de segurança pré-estabelecidos pelo comitê de monitorização e segurança do estudo.
Grupo 2 - Composto de pacientes com útero intacto, tratadas com a associação de estrogênios progesterona, por via oral, no seguinte esquema: Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia. Igualmente tiveram os seus resultados comparados com placebo. Este grupo teve o seu acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio das pacientes pois a incidência de câncer invasivo de mama ultrapassou os limites de segurança pré-estabelecidos para as pacientes do estudo.
Os resultados encontrados no grupo 2 (associação de estrogênios e progesterona), que sofreu interrupção na sua continuidade, foram: aumento do risco de câncer de mama (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano), infarto do miocárdio (7 casos em 10.000 mulheres a cada ano), acidente vascular cerebral - derrame cerebral - (8 casos em 10.000 mulheres a cada no) e tromboembolismo venoso (8 casos em 10.000 a cada ano). De outra parte, houve diminuição do risco de fraturas (5 casos em 10.000 mulheres a cada ano) do quadril e de câncer colo-retal (6 casos em 10.000 mulheres a cada ano).
CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO
1. Deve ser levado sem consideração que apenas um regime terapêutico foi utilizado, uma única dose de hormônios foi empregada (doses convencionais) e uma única via de administração dos medicamentos foi testada. Não se analisou as vias não orais (adesivos transdérmicos, gel, implantes e via nasal). Não se avaliou os vários tipos de regimes terapêuticos disponíveis em nosso país. Analisou-se apenas o regime terapêutico que é mais empregado no país em que o estudo foi realizado. Não se levou em consideração os aspectos clínicos singulares de cada paciente que permitiriam a individualização por parte do médico do regime mais apropriado para cada caso, possibilitando, desta forma, otimizar os benefícios e reduzir os riscos.
2. O aumento do risco relativo de câncer de mama já era referido em estudos anteriores. Parece, conforme o próprio WHI mostra, depender do tempo de uso dos hormônios e do emprego concomitante e contínuo de progesterona junto com o estrogênio. O risco neste estudo só foi observado depois de um tempo médio de seguimento de 5,2 anos, o que já havia sido notado em outros estudos.
3. O grupo de mulheres no estudo WHI que estão usando apenas estrogênios não foi interrompido, pois os limites de segurança estão preservados. Os seus resultados serão divulgados em tempo oportuno.
4. Os resultados deste estudo, inquestionáveis, devem, no entanto, ficar restritos ao regime de tratamento empregado às pacientes dessa faixa etária. Não se pode extrapolar os seus resultados para todos os outros tipos de regimes terapêuticos. De igual modo, não podem ser estendidos para a s mulheres que iniciam a TRH mais cedo em período mais próximo da menopausa.
5. Atualmente, existe uma tendência mundial para a admisnistração de baixas doses de hormônios nas mulheres com maior tempo de pós-menopausa e/ou idade mais avançada, o que não foi avaliado no estudo WHI.
Parece-nos importante esclarecer que a decisão clínica de iniciar ou dar continuidade TRH (conjunta de médico e paciente) deve levar sempre em consideração a peculiaridade de cada caso, em particular procurando-se individualizar o regime terapêutico a ser adotado, as doses e vias a serem empregadas, o tempo de utilização dos hormônios, os benefícios e os riscos desta modalidade de tratamento. Com base nos resultados publicados não aparece apropriado indicar a TRH em esquema combinado e contínuo com estrogênios e progesterona, especialmente com os mesmos hormônios e as mesmas doses usadas no estudo WHI, visando a prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Por fim, gostaríamos de enfatizar que não existe razão apara pânico. As pacientes usuárias de TRH que estejam preocupadas com o seu tratamento, devem compartilhar com os seus médicos de confiança a decisão da continuidade do seu atual regime de TRH, da eventual conveniência de mudanças ou mesmo da sua interrupção.
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