TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ARTERIOPATIAS FUNCIONAIS

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ARTERIOPATIAS FUNCIONAIS

O QUE É?

Arteriopatias funcionais primárias são aquelas em que não existem fatores orgânicos no mecanismo (fisiopatologia) da doença ou tais fatores não podem ser detectados pelos métodos de exame de rotina.

A evolução da arteriopatia pode ser aguda ou crônica.

A apresentação clínica aguda caracteriza-se pelo vaso espasmo intenso, demonstrável clinicamente e radiologicamente (arteriografia), ou seja, a síndrome isquêmica aguda.

Nas formas clínicas agudas, o tratamento cirúrgico consiste em bloqueios das cadeias simpáticas e de nervos somáticos, se necessário. Excepcionalmente, é praticada a cirurgia de ressecção do simpático.

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTERIOPATIAS FUNCIONAIS

Agudas
 

	Espasmo arterial pós-traumático
	Espasmo arterial após embolizações de pequeno diâmetro
	Espasmo arterial após trombose venosa maciça

Crônicas
 

	Doença de Raynaud
	Distrofia simpática reflexa
	Dermografismo
	Hiperhidrose essencial
	Livedo reticular
	Membro fantasma
	Acrocionose

Mistas
 

	Eritromialgias
	Eritema pérnio
	Crioglutiminas e crioglobulinas
	Criofibrinogemia
	Edema angionecrótico

Secundárias
 

	Arterites (inclusive tromboangeíte de Leo Buerger)
	Arterioesclerose
	Colagenoses

COMO SE FAZ O TRATAMENTO?

Simpatectomia cervico-torácica

Consiste na ressecção do pólo inferior do terceiro gânglio cervical, que normalmente está fusionado com o primeiro gânglio torácico, além do segundo e terceiro gânglios torácicos. A indicação é feita para as patologias a seguir:
 

	Síndrome da Raynaud
	Doença de Raynaud
	Distrofia simpático reflexa
	Síndrome do membro fantasma
	Colagenoses
	Hiperhidrose essencial intensa
	Arterites periféricas com isquemia
	Tromboangeíte obliterante (doença de Leo Buerger)

A cirurgia pode ser feita a céu aberto, ou seja, com incisão de cerca de 5 centímetros no bordo superior da clavícula, ou mais freqüentemente, na atualidade, por videotoracoscopia.

Simpatectomia lombar

Consiste na ressecção de gânglios simpáticos lombares em quantidade mínima de 2 a 3 gânglios. As indicações são muito semelhantes às da simpatectomia cervico-torácica, e a cirurgia igualmente pode ser feita por videotoracoscopia ou a céu aberto, por incisão lombar.

Eventualmente, alguns casos de gangrena diabética têm a indicação de simpatectomia lombar, desde que ampliada, com a retirada de mais de 3 gânglios lombares.

RESULTADOS

Os resultados normalmente são muito bons, na maioria dos casos, desde que a indicação seja precisa e precoce, após minucioso diagnóstico.

COMO SE FAZ A PREVENÇÃO?

As arteriopatias funcionais geralmente estão associadas a causas definidas tais como a tromboangeíte obliterante (fumo) e a doença de Raynaud (frio).

Assim sendo, o diagnóstico precoce, bem como a orientação adequada pode evitar a cirurgia e as complicações decorrentes das arteriopatias funcionais.

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TAMANHO DO PÊNIS

TAMANHO DO PÊNIS

A preocupação com o tamanho do pênis é comum entre os homens. Essa ansiedade pode ocorrer na infância, na adolescência ou na fase adulta. Meninos freqüentemente comparam o tamanho de seus pênis com os dos outros. Piadas e brincadeiras surgem dessas comparações. Entretanto a situação muda quando há início da atividade sexual. 

Muitos homens, embora com pênis de tamanho normal, o acham pequeno por várias razões:
 

	O pênis dos outros é maior.
	Essa situação é muito comum e na maioria das vezes sem fundamento médico. Esses pacientes reclamam do comprimento do órgão mesmo com ereção e penetração vaginal normais.
	Pacientes obesos reclamam ter pênis curto.
	Essa situação é devida ao embutimento do pênis em meio à gordura sobre o púbis o que dá a impressão de um órgão pequeno.
	Estatura alta e pênis não proporcional.
	Embora haja certa relação da estatura do paciente com o tamanho do seu pênis, existe uma ampla variação de comprimento encontrada. Homens de baixa estatura podem ter pênis maiores que homens de alta estatura e vice-versa.
	Flacidez peniana e ereção.
	Os pacientes geralmente se preocupam com o tamanho do pênis em flacidez que é geralmente o momento de comparação com o de outros homens. Muitos não sabem o comprimento em ereção ou qual foi o crescimento adicional. O que muitos se esquecem é que o tamanho deve ser acompanhado de uma ereção efetiva que garanta uma penetração vaginal.

O QUE É UM PÊNIS NORMAL?

Deixando de lado os aspectos anatômicos de normalidade, um pênis flácido mede de 5 cm a 10 cm de comprimento. O tamanho durante a flacidez não determina o tamanho durante a ereção. A medida é feita desde o ponto em que ele se encontra com o corpo (não com a pele) até a extremidade da glande. Se aplicarmos tração manual, o pênis ganhará de 2 a 5 cm. Masters e Johnson (1966) verificaram que o pênis em ereção mede de 12,5 cm a 17,5 cm. Um recém-nascido apresenta um comprimento médio de 3,75 cm.

O QUE É UM PÊNIS ANORMAL?

Não há uma definição universalmente aceita. Um pênis flácido menor que 4cm ou um ereto com menos de 7,5 cm devem ser considerados pequenos. Entretanto, encontramos pacientes que se aproximam desses valores mas com boa ereção e sem queixas no seu relacionamento sexual.

QUAIS AS CAUSAS DE PÊNIS PEQUENO?

Causas hormonais por desordem de funcionamento dos testículos ou da hipófise podem interferir no desenvolvimento do pênis bem como de toda a genitália masculina. Dentro destes casos encontra-se desde o micro-pênis até a genitália ambígua. O pênis pode ficar pequeno em conseqüência de traumatismos, queimaduras ou doenças adquiridas (doença de Peyronie). Geralmente essas causas são raras. O mais freqüente é que o paciente não esteja satisfeito com o tamanho do seu pênis mesmo que o médico nada encontre de anormal.

TRATAMENTO

O paciente deve ser examinado detalhadamente, incluindo volume e presença dos testículos, presença e localização de pêlos pubianos e outros caracteres sexuais secundários. Se o pênis for considerado de tamanho normal pelo médico, o paciente necessitará de uma avaliação por um sexólogo, psicólogo ou psiquiatra a fim de pesquisar a verdadeira razão de sua queixa. Se o pênis for considerado pequeno e forem detectadas alterações hormonais, uma reposição com testosterona está indicada.

Tratamentos não cirúrgicos como aparelhos à vácuo, aparelhos de tração mecânica, aparelhos de estimulação eletromagnética, pesos, não dão resposta satisfatória permanente. O tratamento cirúrgico envolve secção dos ligamentos suspensores do pênis, injeção de gordura no corpo do pênis (aumento do diâmetro) ou uso de retalhos cutâneos das coxas ou nádegas. Esses tratamentos não são isentos de complicações e algumas delas podem ser graves, tais como necrose dos retalhos, reabsorção de gordura, insatisfação do paciente. Além disso, os resultados desses tratamentos são pouco conhecidos na literatura médica.

CONCLUSÃO

Infelizmente, muitos profissionais pouco éticos se aproveitam da ansiedade e dúvidas dos pacientes, indicando, sem nenhum critério, tratamentos que mais visam onerar o paciente do que realmente uma orientação científica. Os pacientes com dúvidas sobre o tamanho do seu pênis devem procurar profissional qualificado, o qual avaliará a situação, podendo ser necessária uma opinião multidisciplinar com sexólogo ou psiquiatra.

PERGUNTAS QUE VOCÊ PODE FAZER AO SEU MÉDICO

Como posso saber se meu pênis é normal?

Existem maneiras seguras de aumentar o meu pênis se eu não estiver satisfeito com o tamanho? 

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PRÓTESES PENIANAS

PRÓTESES PENIANAS

Preferimos atualmente chamar as próteses penianas de implantes penianos pois, o termo prótese seria a substituição de uma parte do corpo, e não é o que acontece com os implantes que são colocados por dentro do pênis, ficando completamente internos e sendo altamente estéticos. Os implantes são uma excelente opção de tratamento para pacientes com disfunção erétil devido a causas orgânicas, e que não obtiveram sucesso com os tratamentos clínicos (medicamentos tópicos via oral, bomba de vácuo e autoaplicação). A prótese devolve ao homem um “esqueleto” novo para o pênis, fazendo com que ele volte a ter relações sexuais com ejaculação e orgasmos normais. 

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A avaliação psicológica do paciente deve ser cuidadosa, evitando-se criar falsas expectativas quanto ao resultado final. Pacientes com alto nível de ansiedade, deprimidos ou com baixa auto estima podem não ter o implante recomendado. O ideal é que a companheira participe e colabore com a cirurgia, mas isso exige a anuência do próprio paciente.

O implante peniano implica na substituição do mecanismo de ereção natural do corpo por um sistema de ereção artificial. Houve uma grande evolução nessa área nos últimos anos e hoje há diversos tipos de próteses disponíveis no mercado. Há próteses que são formadas por um tubo de silicone semiflexível e uma haste interna de platina ou prata e que mantém determinada tensão no pênis, há implantes articuláveis e também implantes que são formados por um sistema inflável em que o pênis fica ereto ou perde a ereção controlado por um dispositivo hidráulico de transmissão de pressão.

Benefícios do implante: 

	Permite o retorno a uma vida sexual;
	Oferece uma solução a longo prazo;
	Permite ter ereção e relação quando desejar;
	Oferece uma ereção duradoura;
	Elimina os gastos com medicamentos via oral ou injetáveis;
	Não interfere na ejaculação ou no orgasmo.

TIPOS DE IMPLANTES

Maleável, tipo semi-rígido – Esse tipo de implante tem sido usado por médicos há mais de vinte anos. Durante essas duas décadas, foram desenvolvidos muitos modelos diferentes. Esse tipo de implante cria uma semi-ereção permanente e é tecnicamente fácil de implantar, e menos dispendioso além de ter um índice de complicação muito baixo. O uso não exige nenhuma habilidade especial por parte do paciente ou da companheira.

Articulável – Esse tipo de prótese é mais um tipo à disposição do homem que busca uma solução para a disfunção erétil, mas deseja um tipo de prótese mais simples que as infláveis. É bastante indicada para homens que tenham alguma dificuldade em lidar com as próteses infláveis, mas que ao mesmo tempo queiram uma boa rigidez. O corpo segmentado permite colocar a prótese em qualquer posição enquanto mantém uma ereção suficiente para a relação sexual. 

Inflável de dois volumes – Essa prótese combina os cilindros padrão da prótese de um volume com uma minúscula bomba escrotal que torna mais fácil inflar a prótese do que bombear as pontas dos cilindros da inflável de um volume. O esvaziamento é conseguido flexionado-se a prótese por 10 a 15 segundos. Apesar de exigir uma certa habilidade por parte do homem para manuseá-la, é bastante simples e, quando desinflada fica mais natural que a maleável. 

Inflável de três volumes – Este implante inflável de vários volumes consegue uma ótima ereção ou seja, bastante rígida, grossa e natural. É imperceptível aos olhos quando desinflada, e geralmente não pode ser notada ao se tocar o pênis. Encontra-se também disponível este mesmo implante só que com revestimento de antibiótico o que pode ser bastante recomendado em alguns casos específicos, visando evitar-se infecções 

O implante peniano é sempre feito em hospitais e é fundamental esclarecer antes ao paciente todos os detalhes básicos do procedimento tais como a irreversibilidade da cirurgia devido a destruição dos tecidos cavernosos, a disponibilidade dos diversos tipos de prótese (vantagem e desvantagens de cada uma) bem como todos os cuidados a serem tomados antes e após o ato cirúrgico.

O paciente deve sempre assinar um termo de Consentimento Informado antes do procedimento, mostrando que tem total conhecimento do tipo de cirurgia que irá fazer bem como consciência de que há riscos como qualquer outra cirurgia. Um ponto que sempre tem que ser lembrado é que a finalidade do implante é de dar rigidez ao pênis e não de aumentar a dimensão do pênis como algumas pessoas pensam. 

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ORGASMOS MÚLTIPLOS

ORGASMOS MÚLTIPLOS

Ciclo da resposta sexual humana

Na década de 60, dois pesquisadores americanos, Masters e Johnson, montaram um laboratório onde se podia pesquisar cientificamente as modificações corporais durante o ato sexual humano. Denominaram Ciclo da Resposta Sexual Humana a esse conjunto de alterações fisiológicas, o qual era constituído por 4 fases distintas. Mais tarde, a psiquiatra Helen S. Kaplan reorganizou esse conceito, identificando mais uma fase, a do desejo. O Ciclo foi então definido tendo três fases distintas: o desejo, a excitação e o orgasmo. 

Ciclo da Resposta Sexual Humana

DESEJO

Essa é a 1a Fase Sexual, onde os instintos são estimulados e os apetites crescem. O desejo e a sensualidade são experiências subjetivas que incitam a pessoa a buscar atividade sexual. Em termos cerebrais, há mensagens neurofisiológicas que motivam a busca por sexo. Esses sinais neurológicos ainda não foram bem explicados, mas já se fala em uma espécie de Centro de Desejo Sexual no Cérebro, que seria constituído principalmente por uma pequena região cerebral denominada Claustro. Nos homens, o estímulo visual é de extrema importância para iniciar e manter o desejo sexual.

EXCITAÇÃO

A 2a Fase do Ciclo Sexual ocorre quando o corpo passa a responder fisiologicamente frente aos estímulos que dispararam o desejo sexual. Ou seja, a excitação é a resposta do corpo ao desejo. No homem, a excitação é demarcada pela ereção (quando o pênis fica rijo), na mulher, pela lubrificação vaginal. Duas alterações fisiológicas são as principais protagonistas nesse jogo. A congestão vascular, que é o aumento da quantidade de sangue superficial e/ou profunda acumulada em alguns órgãos do aparelho genital e extra genital, e a miotonia, que é a crescente e involuntária contração de fibras musculares.

ORGASMO

Esta é a última Fase do Ciclo da Resposta Sexual. O orgasmo, o êxtase, o gozo ou ápice de prazer é atingido quando ocorre a liberação total das tensões antes retidas, acompanhada de uma contração muscular rítmica. Nos homens observa-se a ejaculação. Acompanha-se de todo esse processo, a sensação subjetiva de profundo prazer.

Após o orgasmo, o homem tem o que se chama de Período Refratário, fenômeno este não identificado nas mulheres. É um tempo de relaxamento necessário para que ele possa reiniciar novamente a atividade sexual. Nos jovens esse período pode ser de segundos, nos mais velhos, de horas a dias.

ORGASMOS MÚLTIPLOS

Definem-se Orgasmos Múltiplos aqueles picos orgasmos (de prazer) que ocorrem em seqüência, um imediatamente após o outro sem interrupção alguma. Logo, os orgasmos múltiplos não ocorrem nos homens, pois estes apresentam o período refratário, que é um impedimento fisiológico. Mesmo nas mulheres, não é um fenômeno muito freqüente.

O orgasmo feminino é muito complexo e não apresenta somente um padrão. Pode ocorrer um único e intenso orgasmo, vários orgasmos de menor intensidade ou uma união dessas duas variações. É também comum a mulher confundir a sensação prazeirosa após o coito como se estivesse experimentando novos orgasmos. Para o homem é difícil detectar se sua parceira teve vários orgasmos, principalmente se estes últimos não foram tão intensos. Por vezes percebem o orgasmo feminino pelo súbito aumento de contrações da vagina pressionando o próprio pênis. Em outras ocasiões, podem ser vítimas de um comportamento não recomendável por parte das mulheres que é a simulação do prazer. Parceiras que simulam o orgasmo tendem apenas a trazer complicações ao ajuste sexual do casal.

Os Múltiplos Orgasmos não são a regra geral e não definem por si só se a mulher tem mais, ou não, prazer quando comparada a outras com um único orgasmo. Também não se sabe se há alguma predisposição biológica ou emocional a apresentar tal tipo de resposta sexual. O mito diz que a mulher multiorgásmica é mais fogosa e pode dar maior prazer ao homem, mas não há nenhuma evidência que comprove tal teoria, até porque muitas simulam o prazer sem a percepção do parceiro. O maior prazer do homem frente as supostas mulheres multiorgásmicas está, em grande parte, associado a fantasias de ele próprio ser um "super macho" capaz de levar a mulher às alturas no domínio do prazer. 

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O PÉ DIABÉTICO

O PÉ DIABÉTICO

Sinônimos e nomes populares

Gangrena diabética, mal perfurante plantar, arteriopatia diabética nos pés.

O QUE É?

Os problemas que aparecem na perna e, particularmente no pé dos diabéticos constituem um constante desafio à ciência e à profissão médica.

As alterações anatomopatológicas do diabete mellitus são numerosas, acometem o corpo como um todo e de várias formas, principalmente no período avançado da moléstia e na região de transição da perna ao tornozelo e no pé propriamente dito.

A neuropatia diabética e suas alterações da sensibilidade dos pés têm sido as maiores responsáveis pelo aparecimento destas lesões de difícil tratamento e de prognóstico reservado.

Normalmente, o diabético só se dá conta da lesão quando esta se encontra em estágio avançado e quase sempre com uma infecção secundária, o que torna o tratamento extremamente difícil, devido à insuficiência circulatória.

O QUE SE SENTE?
 

	Desaparecimento ou diminuição dos reflexos do tendão, das rótulas e do calcanhar são freqüentes.
	Diminuição na sensibilidade térmica e dolorosa e áreas de anestesia são justificativa às tão freqüentes lesões.
	Na verdade, o grande problema do diabético - devido à sua falta de sensibilidade - é que só se apercebe da seriedade de seu caso, quando sente o mau cheiro exalado pela gangrena diabética.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico da lesão que geralmente é indolor porém extensa e de odor extremamente desagradável devido à necrose úmida que provoca.

COMO É FEITO O TRATAMENTO?

No tratamento do pé diabético, é fundamental encarar sempre esses pacientes como casos graves, pois é imprevisível o potencial evolutivo que encerram as lesões nos diabéticos, particularmente quando se associam à polineuropatia, à vasculopatia e às infecções.

É necessário o controle rigoroso da glicemia através da dieta e de insulina ou hipoglicemiantes orais, bem como da limpeza diária e tratamento precoce das lesões - o mais imediato possível.

A cirurgia arterial direta e a simpatectomia são possibilidades que podem ser utilizadas.

COMO É FEITA A PREVENÇÃO?

A prevenção no pé diabético é o capítulo mais importante nesta patologia:
 

	o exame diário dos pés, bem como a proteção dos dedos e maléolos é a maneira mais fácil de evitar o aparecimento das tão desagradáveis e perigosas lesões;
	é necessário secar bem os pés, cortar cuidadosa e periodicamente as unhas;
	é preciso evitar a colocação de calor local, tipo bolsas de água quente e proximidade com o fogo;
	é recomendável fazer um exame diário dos sapatos, evitando pregos ou corpos estranhos soltos no interior deles

Estas são precauções que, na maioria dos casos, evitam o aparecimento da moléstia, que, em geral, leva a amputações. 

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ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Sinônimos e nomes populares:

Trombose arterial aguda, embolia arterial aguda, traumatismo arterial.

O QUE É?

A isquemia arterial aguda é a interrupção súbita do fluxo de sangue na artéria, impedindo a nutrição dos tecidos. Esta interrupção pode ter sido causada:
 

	por coagulação do sangue dentro da artéria (trombose),
	por obstrução devido a um êmbolo proveniente da coagulação ou de um aneurisma anterior à isquemia (embolia),
	por lesão direta da artéria - lesão esta proveniente de projétil de arma de fogo, arma branca ou de acidentes com fratura de ossos.

O QUE SE SENTE?

A isquemia arterial aguda causa uma dor de forte intensidade, acompanhada de formigamento, paralisia, palidez e esfriamento da extremidade. Os sintomas entretanto dependem muito da localização da artéria atingida, bem como da amplitude da região isquêmica.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

O diagnóstico é feito, na maioria dos casos, pelo exame clínico através dos sintomas e sinais locais resultantes da isquemia provocada pela artéria ocluída.

Também é de suma importância a anamnese, inclusive com vistas ao tratamento a ser instituído.

Além do exame clínico, conta-se com um método não invasivo, que é o ecodoppler a cores que dá informações com uma boa precisão, porém sem fornecer a mesma clareza no caso de pequenos vasos - para os quais o principal exame ainda é a arteriografia por cateterismo. Este sim, fornecendo com precisão todos os ramos da árvore arterial.

QUAL É O TRATAMENTO?

O tratamento da oclusão arterial aguda varia conforme a causa e o tempo da lesão.
 

	A trombose e a embolia quando diagnosticadas com precocidade têm indicação de uso de fibrinolíticos ( medicamentos que "desmancham" o trombo) que necessitam da internação do paciente para sua administração.
	Nos casos com mais de 10 horas de oclusão ou quando não dispomos de fibrinolíticos, a cirurgia arterial para a remoção de trombos e/ou êmbolos se faz imprescindível para evitar a necrose dos tecidos isquêmicos.
	Nos casos de traumatismo arterial, a cirurgia para reconstrução do fluxo arterial é o tratamento mais adequado e dá melhor prognóstico.

COMO SE FAZ A PREVENÇÃO?

A prevenção da isquemia arterial aguda por embolia e trombose pode ser feita através de exames periódicos do coração e dos fatores de coagulação que contribuem para este quadro clínico. 

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