IMPOTÊNCIA

IMPOTÊNCIA

MITO MASCULINO - TEMOR DE DESEMPENHO

Vivemos ainda em uma sociedade muito machista, infelizmente para todos nós. Para os homens, em especial, existe uma pressão desenfreada para a atividade sexual predatória. O que caiu na rede é peixe! E existe, por sinal, um mito milenar de que os homens estão sempre aptos ao sexo, independente de qualquer outro fator. Devem sempre estar com desejo, devem ter plena ereção e não falhar jamais.

Essa situação é um peso muito grande para os ombros de qualquer um. A bem da verdade, qual o homem ao qual nunca lhe faltou potência?

Qual a mulher cujo parceiro já não perdeu a ereção alguma vez na vida?

É necessário desmistificar essa situação. A impotência (disfunção erétil) só se torna um problema ou uma doença quando ela predomina na vida sexual de um homem. Ou seja, quando há uma incapacidade persistente ou recorrente (repetida) de manter uma ereção até a conclusão da atividade sexual. Alguns se queixam de falta completa de rigidez para conseguir uma penetração. Outros conseguem ter o pênis rijo, mas na hora de introduzi-lo perdem a potência.

Atenção! a eventual ocorrência de perda de ereção não é considerada impotência.

O QUE CAUSA A PERDA DA EREÇÃO?

As pesquisas são contraditórias: algumas apontam que 90% da impotência tem causa emocional.
 

	O estresse do dia-a-dia.
	A discórdia conjugal.
	A falta de atração pela parceira.
	A ansiedade ou depressão.
	O temor de não desempenhar o sexo adequadamente.
	Conflitos emocionais antigos.
	Culpa e repressões sexuais.

São algumas das causas psíquicas comuns.

Outros trabalhos científicos relatam que a disfunção erétil nos homens é, na maioria dos casos, orgânica, principalmente quando o homem tem mais que 50 anos.
 

	A deficiência de alguns hormônios masculinos como a testosterona.
	Excesso de prolactina.
	A presença de algumas doenças como o diabete melito.
	O uso de medicações que combatem a hipertensão.
	A anormalidade vascular peniana.

São fatores orgânicos importantes a serem levados em consideração na avaliação dessa disfunção sexual.

E TEM CURA?

Podemos pensar que há uma soma desses fatores orgânicos e emocionais na determinação da impotência. Para o tratamento, então, devemos combinar algumas técnicas terapêuticas para obtenção de maior sucesso.

Após alguns exames de rotina, detectamos a presença ou não de algum problema orgânico. Por exemplo, se há falta de testosterona, podemos repor através de uso de medicação. Se há problema vascular ou neurológico, podemos até indicar cirurgia ou colocação de prótese. Entretanto, tais métodos mais evasivos são de última escolha no tratamento da impotência, só utilizados quando quaisquer outros métodos já falharam completamente.

Quando não há muitos achados positivos nos exames, podemos empregar um tipo de tratamento psicológico, denominado psicoterapia cognitivo-comportamental, que é baseado em tarefas sexuais progressivas e orientação.

O uso concomitante de algumas medicações que provocam a ereção tem elevado o sucesso terapêutico em muitos casos. Entretanto, os mesmos nunca devem ser utilizados sem acompanhamento médico especializado. 

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FRATURA DE PÊNIS

FRATURA DE PÊNIS

O QUE É?

A fratura de pênis é o rompimento dos corpos cavernosos conseqüente a um trauma durante a ereção. É um acidente raro.

QUANDO E COMO OCORRE?

A fratura peniana ocorre quando uma força externa é aplicada sobre os corpos cavernosos durante a ereção. Nesse período, as camadas (túnica albugínea) que envolvem os corpos cavernosos perdem sua elasticidade e ficam mais finas. A grande pressão interna dos corpos cavernosos, quando encontra uma força externa, faz com que haja uma ruptura da túnica albugínea geralmente transversal.

Vários mecanismos causando a fratura peniana são citados na literatura.
 

	O mais comum é no coito vaginal, quando o pênis escapa do interior da vagina, chocando-se contra o períneo ou contra a sínfise púbica (osso). Os corpos cavernosos tendem a se curvar de uma maneira extrema com conseqüente fratura.
	Outro mecanismo descrito como causa de ocorrência de fratura, também durante relações sexuais, é quando a mulher fica na posição “por cima”.
	A tentativa de desfazer a ereção com a mão, curvando o pênis para baixo, já foi descrito como possível causa de fratura do pênis.
	A interrupção rápida e inesperada do ato sexual (por exemplo, por presença inoportuna de criança no quarto), também já foi relatada como causa de fratura peniana.

O rompimento dos corpos cavernosos pode ser mínimo, bem como pode envolver estruturas vizinhas, tais como o corpo esponjoso e a uretra.

COMO SE MANIFESTA?

Quando ocorre a fratura, os pacientes relatam ouvir um “estalo” acompanhado de dor e perda da ereção. Há formação de hematoma com aumento e deformidade do pênis. Se a uretra foi atingida, dificuldade para urinar ou sangue na urina acompanham o quadro clínico.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

A história do paciente e os achados de exame físico fazem facilmente o diagnóstico.

Em alguns casos mais complexos, há necessidade de outras informações, tais como:
 

	a extensão da ruptura,
	presença de envolvimento dos dois corpos cavernosos,
	se a uretra foi atingida.

Nesses casos, exames radiológicos – cavernosografia, uretrocistografia – podem ser solicitados.

COMO SE TRATA?

O tratamento da fratura peniana foi controverso durante muito tempo. Alguns autores propunham tratamento conservador e não cirúrgico através de analgesia, antiinflamatórios, antibióticos, supressão da ereção e curativos compressivos.

Entretanto, era alta a ocorrência de complicações, tais como fibrose deformante do pênis, formação de abscessos, placas de corpos cavernosos.

Atualmente, o tratamento cirúrgico é o mais utilizado, realizando-se
 

	drenagem do hematoma,
	controle da hemorragia,
	sutura da ruptura dos corpos cavernosos e da uretra - quando esta ocorrer.

O tratamento conservador está indicado em fraturas pequenas com hematomas pequenos e rupturas mínimas de corpos cavernosos.

QUAL É O PROGNÓSTICO?

Quando tratada precocemente, a fratura peniana tem bom prognóstico. O tratamento conservador e o cirúrgico, quando indicados corretamente, fazem com que o pênis volte ao seu estado natural. Há casos em que o paciente fica constrangido com a situação, não procurando o médico. Nessas situações, pode haver aumento da hemorragia com conseqüente formação de um hematoma ainda maior, deformidades importantes do pênis, formação de abscesso, coleção anormal de urina extravasada da uretra, piorando o prognóstico.

A fratura pode causar impotência sexual (disfunção erétil). Se o tratamento for mal conduzido, pode ocorrer fibrose de corpos cavernosos com formação de placas no seu interior.

O tecido erétil, portanto, é substituído por tecido não erétil, levando a uma incapacidade de se conseguir ereção. 

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FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

Sinônimos

As fístulas arteriovenosas são também chamadas de aneurismas arteriovenosos, quando se acompanham de dilatação, quer da veia, da artéria ou de ambas. Outros nomes empregados são: "shunt"; curto circuito arteriovenoso; angioma pulsátil; aneurisma cirsóide; varizes arteriovenosas; angioma plexiforme; angioma racemoso.

O QUE É?

Fístulas arteriovenosas são comunicações anormais, isoladas ou múltiplas, diretas (sem passagem pela rede capilar) entre artérias e veias e sobrecarga do coração direito.

CONCEITO

Fístula arteriovenosa acontece quando o sangue de uma artéria passa para uma veia sem atravessar a rede capilar.

No organismo humano, existem comunicações normais, fisiológicas entre artérias terminais e vênulas. São os canais arteriovenosos, que receberam o nome de shunt fisiológicos ou comunicação arteriovenosa.

Esses canais de comunicação são reguladores através de formações musculares lisas (esfíncteres) da circulação de sangue nos tecidos (perfusão tecidual) e existem nas extremidades dos dedos, pele em geral e em alguns órgãos. Esses canais nada têm de patológico, são normais se bem que possam ser o local onde anormalidades podem se desenvolver.

Estas formações não devem ser confundidas com fístulas arteriovenosas propriamente ditas, mesmo que sejam congênitas, múltiplas e microscópicas.

As fístulas arteriovenosas adquiridas, geralmente traumáticas, são grosseiras comunicações entre artérias e veias, em geral, isoladas e relacionadas diretamente ao agente causal inicial.

O QUE SE SENTE?

As fístulas arteriovenosas apresentam uma série de sinais característicos, tais como sopro em "maquinaria", turbilhonamento do sangue por mudança de caso com pressão menor, o que causa uma vibração (thrill) ou frêmito no local.

Tanto o sopro como o frêmito aumentam com a compressão da artéria após a fístula, e, ao contrário, desaparecem com a compressão anterior à fístula.

Aumento da área cardíaca e insuficiência aparecem nas fístulas antigas e pequenas ou em fístulas recentes, porém grandes e próximas aos grossos troncos arteriais.

Cianose pode aparecer em fístulas próximas das extremidades devido à insuficiência venosa após a fístula.

COMO SE FAZ O TRATAMENTO?

O tratamento é feito através de métodos sempre invasivos:
 

	Embolização com pequenos fragmentos de músculos ou coagulantes, tipo Gelfoan.
	Cirurgia com ligadura da comunicação arteriovenosa e reconstituição da artéria e da veia, esta nem sempre necessária.
	Angioesclerose, que consiste na escleroterapia pós-cirúrgica das fístulas arteriovenosas remanescentes após a ligadura dos ramos arteriais.

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FIMOSE

FIMOSE

O QUE É?

O pênis é composto por corpo e glande.

O corpo do pênis é a parte pendente do órgão, tendo na sua extremidade a glande, popularmente chamada de “cabeça” . O corpo do pênis contém os dois corpos cavernosos e o corpo esponjoso que envolve a uretra. Os corpos cavernoso e esponjoso são tecidos eréteis.

Na extremidade do pênis, o corpo esponjoso se dilata formando a glande na qual se encontra a extremidade final da uretra e o meato uretral (orifício uretral).

A pele envolve o pênis, sendo que, ao chegar perto da glande, ela se destaca e avança por sobre a glande, constituindo o prepúcio. O prepúcio é retrátil, ou seja, quando tracionado, expõe a glande. A incapacidade de expor a glande ao se tracionar o prepúcio é chamada de fimose.

A fimose é fisiológica (normal) em recém-nascidos, devido a aderências naturais entre o prepúcio e glande. Com o crescimento do pênis, ocorre uma separação natural entre o prepúcio e a glande.

Esse processo é ajudado por ereções que ocorrem ocasionalmente nas crianças maiores. Aos 3 anos de idade, 90% dos prepúcios podem ser retraídos e menos que 1% dos homens tem fimose aos 17 anos.

COMO SE TRATA?

A separação entre a glande e o prepúcio deve ocorrer ao natural.

Tentativas de forçar o prepúcio nesta separação podem levar a pequenos traumatismos locais com formação de tecido cicatricial. Este tira a elasticidade do prepúcio levando à piora da fimose ou à formação de uma fimose secundária.

Em crianças maiores (4-5 anos), nas quais a fimose possa estar causando problemas de higiene, com conseqüente balano-postite (inflamação da glande e prepúcio), pode-se aplicar cremes com corticóides a fim de facilitar a tração do prepúcio.

Nos casos resistentes aos cremes, o tratamento cirúrgico está indicado.

Em muitos casos, o prepúcio é demasiadamente fechado sobre a glande interferindo no jato de urina. Uma espécie de “balão” se forma na ponta do pênis originado pelo prepúcio dilatado pela urina. A obstrução formada pode levar à infecção local como também à infecção urinária. A cirurgia – circuncisão – deve ser considerada nestes casos.

CIRCUNCISÃO

A circuncisão, também chamada de postectomia, é a retirada do prepúcio que envolve a glande, deixando-a exposta. É realizada de rotina por algumas religiões (judeus e muçulmanos).

A indicação de circuncisão em recém-nascidos, visando prevenir câncer, doenças sexualmente transmissíveis, infecção urinária e balano-postite, é tema de controvérsia.

No caso de câncer peniano, verificou-se que somente 2% dos homens com carcinoma peniano haviam sido circuncizados por ocasião do nascimento.

Entretanto, sabe-se atualmente que não é a presença de prepúcio a origem da neoplasia, mas sim dos hábitos de higiene genital dos indivíduos.

Em 1989, a Academia Americana de Pediatria concluiu que:

“... A circuncisão em recém-nascidos tem potenciais benefícios médicos com vantagens, mas também com desvantagens e riscos”.

Estas conclusões foram reafirmadas recentemente. Além disso, cada caso deve ser individualizado e uma discussão com os pais deve ser efetuada.

A circuncisão apresenta uma média de 1,5 a 5% de complicações tais como:

	sangramento,
	infecção,
	estreitamento de meato uretral,
	retirada excessiva ou insuficiente do prepúcio,
	assimetria prepucial.

Lesões graves de pênis pelo eletrocautério também foram relatadas.

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FENÔMENO DE RAYNAUD

FENÔMENO DE RAYNAUD, SÍNDROME DE RAYNAUD E DOENÇA DE RAYNAUD

O QUE É?

Conjunto de sinais e sintomas demonstráveis nas artérias. É uma moléstia funcional, que surge em pacientes hipersensíveis frio ou por estresse emocional.

FENÔMENO DE RAYNAUD

É um episódio de constrição de pequenas artérias, desencadeando alterações da cor da pele das extremidades, ora com palidez, ora com cianose (extremidades roxas), seguidas ou não de hiperemia reacional (vermelhidão).
 

O fenômeno de Raynaud primário ou sem causa determinável é o que ocorre na Doença de Raynaud.

O QUE SE SENTE?
 

Em uma primeira fase, um ou mais dedos tornam-se rapidamente pálidos (exangues). Há diminuição da sensibilidade dos dedos, parestesias (dormência) e freqüentemente dor. Esta crise acontece mais comumente nos dedos das mãos que nos dos pés. É mais rara no polegar e excepcionalmente pode ocorrer no lóbulo da orelha, na ponta do nariz, nos lábios e língua. Esta fase dura de alguns minutos a algumas horas.meia hora.

Em uma segunda fase, há o aparecimento gradativo de tonalidade violácea, evoluindo para a cor roxa, que se inicia pela ponta dos dedos indo até sua raiz sem atingir a palma das mãos. Pode ocorrer, após a palidez dos dedos, um vermelho intenso com dor tipo pulsátil.

SÍNDROME DE RAYNAUD

Fenômeno de Raynaud que pode ser causado por:
 

	traumas, como nos britadores, datilógrafos, pianistas
	trauma cirúrgico (distrofia simpático reflexa)
	lesões compressivas, como na síndrome do túnel de carpo
	alterações na coluna cervical e outras.

DOENÇA DE RAYNAUD

São crises do fenômeno de Raynaud provocadas ou acentuadas pelo frio e pelas emoções.

Existe maior incidência em mulheres jovens - 60% dos casos são de pacientes com menos de trinta anos -, com ausência de moléstias ou causa desencadeante e com evolução clínica de pelo menos dois anos. Raramente, ocorre gangrena ou necrose de extremidades dos dedos.

A doença de Raynaud pode estar associada a doenças arteriais como arteriosclerose, artrite reumatóide, eslerodermia, lupus eritematoso e outras.

COMO É O TRATAMENTO?
 

	Proteção da extremidade contra o frio com luvas e meias de lã, luvas e botas de borracha forradas. Evitar pegar objetos frios ou lidar com água fria. Morar preferencialmente em locais com clima quente e seco.
	Proteção contra o trauma repetido: evitar profissões como britação, datilografia ou digitação, piano, e outras que causem traumas.
	Sedação ou psicoterapia: É importante na tentativa de diminuir as crises em número e intensidade.
	Vasodilatadores: usá-los durante o inverno principalmente. Alguns profissionais utilizam também drogas antialérgicas.
	Cirurgia: simpatectomia. Somente nos casos rebeldes ao tratamento clínico com muita dor ou lesões necróticas.

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ERISIPELA

ERISIPELA

Sinônimos:

Linfangite estreptocócica

O QUE É?

É uma infecção da pele causada geralmente pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, mas também pode ser causada por outros estreptococos ou até por estafilococos. Manifesta-se principalmente em pernas e pés mas pode também aparecer em membros superiores, tronco e face.

COMO SE DESENVOLVE?

A partir de lesão causada por fungos (frieira) entre os dedos dos pés, arranhões na pele, bolhas nos pés produzidas por calçado, corte de calos ou cutículas, coçadura de alguma picada de inseto com as unhas, pacientes com insuficiência venosa crônica ou com diminuição do número de linfáticos têm uma predisposição maior de adquirir a doença, como é o caso de pacientes submetidas à mastectomia, portadoras de linfedema. Diabéticos e obesos também apresentam mais predisposição.

O QUE SE SENTE?

No período de incubação, que é de um a oito dias, aparece mal-estar, desânimo, dor de cabeça, náusea e vômitos, seguidos de febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspecto de casca de laranja, bolhas pequenas ou grandes, quase sempre nas pernas e, às vezes, na face, tronco ou braços.

As manchas na pele no início apresentam somente aumento de temperatura, mas logo se tornam bastante dolorosas.

A febre costuma permanecer de um a quatro dias e pode regredir espontaneamente, causando uma enorme prostração.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

Exames laboratoriais são geralmente dispensáveis para se fazer o diagnóstico, mas são importantes para acompanhar a evolução do paciente.

O diagnóstico é feito basicamente através do exame clínico.

COMO SE TRATA?

A crise de erisipela deve ser tratada com antibióticos,. sempre que possível.

Usa-se uma dose do ataque e se mantém o tratamento por um período prolongado para evitar recidivas. O tratamento deve ser iniciado assim que detectada a doença para evitar complicações como abcessos, úlceras (feridas), e o linfedema ( edema duro e persistente) que pode ser o resultaado de vários surtos de erisipela.

COMO SE PREVINE?
 

	Após banho, secar bem entre os dedos dos pés.
	Usar meias limpas todos os dias, dando preferência às meias de algodão.
	Usar fungicidas metodicamente em pó, spray ou cremes.
	Evitar traumas à pele ou calçados impróprios.

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ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

O QUE É?

Os aneurismas são definidos como uma dilatação localizada e permanente da parede arterial maior do que 50% do seu diâmetro normal. O termo ectasia é reservado para dilatações menores e difusas. Os aneurismas da aorta abdominal são mais freqüentes em homens numa proporção de 4:1 e verifica-se que em mais do que 50% dos pacientes a hipertensão arterial está presente. A incidência do aneurisma da aorta abdominal é de 30 a 66 casos por 1000 habitantes.

COMO SE DESENVOLVE?

Os aneurismas derivam de um enfraquecimento da parede arterial, ou de uma solicitação anormal sobre um segmento desta parede, ou então de uma combinação desses fatores. Qualquer tipo de alteração da parede arterial quer congênita ou adquirida, que provoque enfraquecimento ou comprometa a resistência da parede arterial, pode se constituir no agente etiológico da formação do aneurisma em uma artéria.

A arteriosclerose é a causa mais frequente dos aneurismas arteriais. A evolução da placa de ateroma para lesão estenosante (uma lesão que fecha a luz do vaso) é bem definida, no entanto a evolução para aneurisma não é bem clara.

O QUE SE SENTE?

O aneurisma da aorta abdominal muitas vezes pode ser assintomático, sendo percebido durante um exame clínico ou através de exame complementar para investigar outra doença. O paciente pode referir uma pulsação no abdômen; na palpação percebe-se uma massa pulsátil. Pode o paciente referir um desconforto abdominal mal definido.

Na presença de dor abdominal de início agudo e de forte intensidade é possível que o aneurisma esteja em processo de rotura. No processo de rotura do aneurisma o paciente refere dor abdominal, podendo apresentar hipotensão severa.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

Normalmente o aneurisma da aorta abdominal é detectado ao exame clínico de rotina quando tem em torno de cinco cm de diâmetro. O Rx simples de abdômen em perfil pode mostrar a calcificação da parede aneurismática, delineando o aneurisma em seus limites.

A ecografia abdominal, em virtude de sua inocuidade, baixo custo e resolutividade, tem sido o exame mais usado para o diagnóstico. A ecografia é usada para seguimento dos aneurismas, naqueles casos não operados.

A tomografia computadorizada proporciona imagens mais precisas que a ecografia, dando informações mais completas em relação aos limites, tamanho e localização do aneurisma.

A aortografia (arteriografia) também pode ser utilizada, porém não é um exame indispensável para todos os casos de aneurisma. Em alguns casos é um exame necessário para programação da cirurgia. No entanto não serve como exame de rotina; pode falhar na delimitação do aneurisma e até mesmo no diagnóstico.

A ressonância magnética proporciona uma ótima imagem para o diagnóstico do aneurisma, porém é um exame caro e presente em poucos centros médicos.

COMO SE TRATA?

Os aneurismas da aorta abdominal, quando não operados, podem apresentar complicações como a trombose aguda, embolia arterial, corrosão de corpo vertebral e compressão de estruturas vizinhas. Porém, a complicação mais frequente e temida dos aneurismas é a ruptura. Em virtude basicamente da rotura, é indicada a cirurgia do aneurisma. Os aneurismas, em processo de ruptura ou expansão rápida, são sintomáticos e tem indicação cirúrgica indiscutível.

Os aneurismas assintomáticos têm indicação cirúrgica eletiva e obedecem a alguns critérios, como o risco de ruptura, risco da cirurgia e expectativa de vida do paciente. O risco de ruptura é basicamente relacionado ao diâmetro do aneurisma. Os aneurismas com dimensões maiores têm um risco mais elevado de rompimento.

A cirurgia consiste na retirada do aneurisma, com restabelecimento do fluxo arterial com uso de prótese (cirurgia convencional). Quando se usa a técnica endovascular, é colocada uma prótese internamente ao aneurisma, com exclusão do mesmo.

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